L'ADHERENT(E) (vous même) (* : informations obligatoires)

Date d'adhésion
demandée *
* jusqu'au 24, l'adhésion est effective à compter du 1er jour du mois en cours.
(jj/mm/aaaa) * A partir du 25, l'adhésion est effective à compter du 1er jour du mois suivant.
J'adhère au(x) contrat(s)
Maladie Décès Cochez le (ou les) risque(s) choisi(s)
Votre N° de Séc. Sociale
clé Si vous possédez un N° provisoire, n'oubliez pas de nous donner le numéro définitif dès que vous le connaîtrez.
Votre nom de famille*
Votre prénom*
Adresse (N°, bat, esc, rue... )
Code postal
Ville
Téléphone (ex. 0123456789)
Né(e) le
jj/mm/aaaa) Sexe M F
Votre situation de famille
Célibataire Marié(e) Concubin(e)
Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(veuve)

SITUATION PROFESSIONNELLE

Statut
Salarié Demandeur d'emploi Autres (précisez) :
L'entreprise où
vous êtes salarié(e)		 Dénomination :
Nombre de salariés
Code APE (il figure sur votre bulletin de salaire)
Votre fonction
Employée Ouvrier
Agent de maîtrise Cadre
Adresse (N°, bat, esc, rue... )
Code postal
Ville
Bénéficiaire
Convention A.M.G. Convention C.G.S.S. R.M.I.
Revenus

LES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE Le calcul des cotisations est déterminé en fonction des personnes inscrites dans ce cadre. Toutes les personnes désignées ci-après bénéficieront des prestations Mutuelle Familiale.

Votre conjoint(e)
Son nom de famille
Son prénom
Né(e) le
jj/mm/aaaa) Sexe M F
Si votre conjoint(e) cotise à la Sécurité Sociale indépendamment de vous, veuillez remplir les cases ci-dessous.
Son N° de Séc. Sociale
clé Si votre conjoint(e) possède un N° provisoire, n'oubliez pas de nous donner le numéro définitif dès que vous le connaîtrez.
Enfant(s) et personne(s)
à charge		 Pour un enfant en apprentissage : attestation d'apprentissage + copie de sa dernière carte de sécurité sociale.
PRENOMS (suivi du nom de famille, seulement s'il est différent du vôtre)
1. Né(e)
2. Né(e)
3. Né(e)
4. Né(e)
5. Né(e)
6. Né(e)
Pour les enfants non inscrits sur votre propre carte de S.S. :
Prénom, nom
Sexe
Né(e) le : jj/mm/aaaa
N° de Sécurité Sociale
M F
clé
M F
clé

COMMENT VOULEZ VOUS PAYER VOTRE COTISATION ?
CADRE 1 > par trimestre d'avance
CADRE 2 > par prélèvement automatique
CADRE 3
J'acquitterai d'avance, au début de chaque trimestre, le montant correspondant à 3 mois de cotisation et je vous envois un règlement dès maintenant.
(droit d'inscription : 25 €, obligatoire)
Je choisis de payer ma cotisation par prélévement automatique sur mon compte chèques, je vous fais parvenir un RIB dès maintenant.
(droit d'inscription : 25 €, obligatoire)
Je souhaite bénéficier des conditions exceptionnelles de paiement mensuel et je ne peux bénéficier de la Carte de droit.
(droit d'inscription : 25 €, obligatoire)


ATTENTION : afin que votre dossier d'inscription soit valide et complet, merci de nous faire parvenir rapidement les éléments suivants :
- le règlement exigé à l'inscription (voir CADRE 1 ou 2)
- une photocopie de votre carte de Sécurité Sociale
- un relevé d'identité bancaire R.I.B. ou postal R.I.P. (si vous choisissez l'option CADRE 2)

Je reconnais savoir que les affections et accidents antérieurs à l'adhésion ou leurs conséquences, ne peuvent donner lieu à aucun remboursement. J'ai bien noté que je m'engage auprès de la Mutuelle Populaire d'Action Sociale pour une période de 1 an, renouvelable par tacite reconduction d'année civile en année civile, sauf dénionciation signifiée par lettre recommandée avec préavis de 3 mois (avant le 1er octobre de chaque année).
J'accepte de recevoir, par courrier électronique, des informations émanant de votre société.

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant.Seule notre société ou association est destinataire des informations que vous lui communiquez.